文書作成料金一覧表

（2024年6月1日現在）

当クリニック書式

文書名・種類 金額（税別） ※金額（税別）
法定保存期間5年を
超えたもの
診断書 4,000円 6,000円
証明書（簡単なもの、就労可能証明書など） 3,000円 4,000円

保険会社等、外部様式

文書名・種類 金額 ※金額（税別）
法定保存期間5年を
超えたもの
診断書 6,000円 9,000円
証明書（診断書形式／治療内容を含む） 6,000円 9,000円
診断書（検査結果等を要するもの 　成年後見制度等の規定書式を含む） 8,400円 12,600円
診断書（簡単なもの） 3,600円 5,400円
証明書（検査結果等を要するもの） 8,400円 12,600円
証明書（簡単なもの） 2,400円 3,600円
診断書（測定を要するもの） 15,600円 23,400円
身体障害者診断書・意見書 15,600円 23,400円
国民年金・厚生年金保険診断書 15,600円 23,400円
臨床調査個人票 6,000円 －
回答書／病状照会書（Ａ４サイズ1ページにつき） 12,000円 18,000円
交通事故後遺障害診断書 15,600円 23,400円
死亡診断書 6,000円 －
面談料 20,000円 －
文書名・種類 金額（非課税）
自賠診断書 8,400円
自賠明細書 6,000円
  • 表記の金額は税別金額となっております。
  • 書類作成期間を、お申込みから２週間程度いただいております。
  • 英文については各々の価格に3,000円（税別）加算いたします。
  • 面談料は20分以内20,000円（税別）、以降10分単位で10,000円（税別）
    追加料金を加算いたします。

（※）当クリニックでは医師法等で定められる診療記録の法定保存期間である５年を超えたものに関し、医学研究に資するためなど、医師が必要と認めるものについては診療記録を保管している場合があります。
最終診療日（治療終了日）から起算して５年以上経過した諸記録を用いた診断書等の作成やカルテ等の開示に関して、 記録が保存されている場合には対応することが可能です。なお、この場合、各料金は（　）内に表示したものとなります。

お問い合わせ窓口：アイグレーハート＆ケアクリニック　受付事務　0266－72－9129